乳腺癌分期、治疗及预后

国际抗癌联盟提出的TNM分期法（1988）已被广泛应用于各种肿瘤中。TNM国际分期法：
0 \! H2 x8 s( z- o7 H, L9 n
. [- K' g5 l3 }1）原发肿瘤（T）分期：
9 v: ?1 Y2 s( z7 Y& l) q+ {0 m! ~* s1 T# ]    Tx    原发肿瘤情况不详（已被切除）。
    T0    原发肿瘤未扪及。
* w& E( ~9 \! A" h' @# Z. P# g    Tis     原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪
及块物。
) @0 |( a8 t9 L; P5 e    T1    肿瘤最大径小于2Cm。
, _) g5 ]9 F. `- E; i" V0 p      T1a    肿瘤最大径在0.5cm以下。
      T1b    肿瘤最大径0.5～1cm。
4 }% t* _+ \8 F% I      T1c    肿瘤最大径1～2cm。
* E' _" ~* {9 _) r    T2    肿瘤最大径2～5crn。
1 h: h9 H) K$ K, ]$ R( x( ]0 W    T3    肿瘤最大径超过5cm。
0 j; t- w# j2 o    T4     肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤。
& [5 I) h" P9 r. h      T4a    肿瘤直接侵犯胸壁。
7 ^5 C" `$ ^3 `' {      T4b     乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫
星结节，但不超过同侧乳房。
      T4c    包括T4a及T4b。
      T4d    炎性乳腺癌。
  S1 q! L7 T$ D8 ^! O: n9 z2）区域淋巴结（N）分期：
& `0 K7 ^2 p3 k5 D/ ?/ Z    N0    区域淋巴结未扪及。
, x3 J- E  b7 S0 P; j- g7 ^    Nx     区域淋巴结情况不详（以往已切除）。
  X$ g7 l( r7 k5 |. w0 w# F0 a! i9 G    N1    同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。
    N2     同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
) e1 x' F) s+ D    N3    同侧内乳淋巴结有转移。
3）远处转移（M）分期：
0 @3 N. J, p. |; ?    Mx    有无远处转移不详。
: S& Y5 `9 g% C8 o    M0    无远处转移。
    M1     远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。
6 x+ b7 a: {4 W7 n. G+ O) a/ B7 c4）临床分期：根据以上不同的TNM可以组成临床不同分期。
    0期    TisN0M0
" m; h  ^( H* {/ i3 H    I期    T1N0M0
0 X$ Z9 R# {7 R: v7 {  K8 S4 ~    Ⅱa期    T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0
/ [% B8 D* |; L" |( G9 ^; L    Ⅱb期    T2N1M0；T3N0M0
    Ⅲa期    T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0
    Ⅲb期    T4，任何N，M0；任何T，N3M0
5 }# \1 N8 c, t( C    Ⅳ期    任何T，任何N，M1
% g, K0 Q' r0 A$ c　　在此分期中，Tis在临床上只能有paget病限于乳头者，其他原位癌均不能作临床诊
' x; X2 o: g6 K: p断，而N3（内乳淋巴结的转移）在临床亦是不能触及的。


手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者
+ X5 r: Y" q/ l: P的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最
大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式
2 V/ u' c) u8 ]" E( \( E有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房
4 I+ _5 F' V2 t3 ?3 q( p. n切除的部分乳房切除等方式。
　　放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，
# V& m$ H3 l' X7 z. l  G放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对
- {" n$ k. N9 m( F% ?0 H没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高
: N4 N. ?% F0 q生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。
　　内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌
. z( b: w. b, J功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。主要方式有：（1）双侧卵巢
切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此
# p$ A: K+ Q$ C两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步务除体内雌激素的来源。
, A& T' R/ T0 t7 B' s& F　　内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺
皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。
    化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有
重要的地位。
    （1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶
0 @% i: f5 T: Z（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、
长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有
效率约20％～30％。
6 S5 z2 R. d8 o* u0 b! q; Z) P    （2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因
- _7 U6 V% Z) H9 `- ^3 X  ?. u& P而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可
0 b- y' s# A! b# R- k# `2 `以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉
5 H7 [- \  j+ `$ _" n+ e素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提
高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影
# C$ X  J% e- m4 H响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30
％～80％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还
" q2 W4 \) m; g是出现复发和产生耐药性。
& A, }4 X( G' Q8 I: N$ G# `    化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。
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    主要方式有：（1）术后辅助化疗；（2）早期辅助化疗。
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影响乳腺癌预后的固素很多，其相互关系错综复杂，应当综合各方面的因素来估计病人
的预后。
    影响预后的主要因素有以下几个方面：（1）临床困素；（2）年龄：一般认为年轻
0 l1 X& l0 m, k% v的病例肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高，预后差；（3）原发灶大小和局部浸润情况：在
没有区域性淋巴结转移和远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差
；（4）淋巴结转移；（5）肿瘤的病理类型和分化程度；（6）甾体激素受体；（7）细
胞增生率及DNA含量；（8）癌基因。
; _- |3 S% e  N: B2 ?9 M* s　　乳腺癌的病因问题尚未解决，故真正可用于一级预防的手段极为有限，但谨慎地提
出几种降低乳腺癌危险性的措施是有可能的，如青春期适当节制脂肪和动物蛋白质摄入
，增加体育活动，鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素，更年期后适当
增加体育活动，控制总热量及脂肪摄入，避免不必要的放射线照射等。
: [/ H/ d5 C* u. j9 M　　应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺
" p( r9 C  A) C. h! V' [7 g癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房
# {( v! u* X* [4 ^的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等
国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳
腺癌患者的20％～30％，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅
; v0 R) ~+ j- N, Z仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参
5 T+ e  D- {4 {1 n' S考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各
' V% Z, H, c1 K- s时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，
发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判
断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。
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好专业